ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ - Лечение апноэ сна (остановок дыхания во сне) и храпа - лаборатория респираторной поддержки СКАЛ ГБУЗ ККБ №2

Это болезнь, основное проявление которой − периодически наступающие остановки дыхания во время сна. Примерно в 9 случаях из 10 речь идет об обструктивных апноэ, то есть об остановках дыхания, связанных с нарушенным движением воздуха по верхним дыхательным путям (обструкцией). Такие люди обычно еще и храпят во сне. Гораздо реже встречается синдром центральных апноэ сна, при котором нарушается регуляция работы дыхательных мышц. Дыхательные нарушения в ночное время могут быть также проявлением бронхиальной астмы, сердечной недостаточности, эпилепсии, панических атак ("вегетативных кризов") и ряда других проблем. Именно поэтому врач, занимающийся данным кругом медицинских проблем, должен иметь подготовку прежде всего в области кардиологии и пульмонологии, а диагностика и лечение наиболее полноценны лишь на базе крупной многопрофильной клиники, где можно при необходимости провести те диагностические исследования, которые необходимы для исключения (или наоборот, для диагностики) ряда сходных между собой болезней.

Впервые синдром обструктивных апноэ сна был описан около пятидесяти лет назад, а в 1981 году появились специальные аппараты для лечения тяжелых и среднетяжелых его форм. Существуют и другие способы лечения данной болезни, и решение об оптимальном варианте лечения принимается врачом в ходе обсуждения этого вопроса с пациентом на основании данных, полученных из беседы, осмотра и специальных инструментальных диагностических методов.

2. Счем связано возникновение остановок дыхания во сне?

У определенной категории людей имеются анатомические предпосылки для возникновения храпа и остановок дыхания обструктивного характера (обструктивных − то есть, связанных с наличием препятствия для прохождения потока воздуха, обструкцией). Такими анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей могут быть, например, увеличение размеров нёбного язычка, низко расположенное мягкое нёбо, увеличенные нёбные миндалины и др.

У разных людей имеются различные особенности строения мягких тканей глотки, что предопределяет ее просвет. Строение лица − главным образом, нижней челюсти − тоже может предопределять величину просвета глотки. Чем уже просвет глотки, тем вероятнее возникновение храпа и остановок дыхания во сне обструктивного характера.

Внимательно рассмотрите фото лиц этих двух мужчин. Можете ли Вы предположить, кто из них предрасположен к возникновению храпа и остановок дыхания?

Правильный ответ: мужчина на левом фото, у которого небольшой подбородок, без четкой границы переходящий в шею. Это позволяет предполагать, что просвет глотки у него более узкий. Часто такие люди храпят и имеют прерывистое дыхание во сне. А что представляет собой звук храпа? Это звук вибрации мягких тканей глотки, которые создают повышенное сопротивление для воздушной струи. Чаще всего вибрируют мягкое нёбо и нёбный язычок. В случае, если в какой-то момент времени стенки глотки полностью спадутся, у спящего человека наступит остановка дыхания.

Когда человек прибавляет в весе, жировая ткань увеличивается в объеме не только на животе или на бедрах. Если у Вас увеличилась окружность шеи (об этом можно судить, например, по ставшему тесным вороту рубашки) − это означает, что объем жировой ткани увеличился и под слизистой оболочкой глотки, а пространство между ее стенками уменьшилось.

Рассмотрите фото глоток двух людей, у одного из которых имеется ожирение. Разница ощущается? Действительно, ожирение − едва ли не самая частая предпосылка для развития храпа и остановок дыхания во сне.

(фото из коллеции д.м.н. Р.В.Бузунова, 2012) .

У Вас может закономерно возникнуть вопрос: почему же препятствие для движения воздуха через глотку возникает только во сне, в то время как во время бодрствования никаких проблем для движения воздушной струи нет? Во время бодрствования нервная система поддерживает все поперечнополосатые мышцы в состоянии тонуса. Однако когда мы засыпаем, мышцы расслабляются. Расслабляются во сне не только мышцы конечностей, лица, спины, но и мышцы глотки. Поскольку никакого жесткого каркаса глотка не имеет и стенки ее образованы мышцами и другими мягкими тканями, происходит некоторое «провисание» мягкого неба, западение корня языка – и вот уже воздуху не так-то просто преодолеть все эти препятствия. Алкоголь и большинство снотворных усиливают снижение мышечного тонуса во сне. В результате создаются условия для возникновения остановок дыхания − апноэ. Рассмотрите тщательно перед зеркалом при хорошем освещении Вашу глотку, мягкое небо, язычок и миндалины. Если пространство, ограниченное сверху мягким нёбом и нёбным язычком, сбоку нёбными дужками и миндалинами и снизу − корнем языка слишком узко, вот Вам и ответ, откуда у Вас храп и остановки дыхания во сне. Возможно, есть и другие причины... Установить эти причины и оценить их вклад в развитие беспокоящих Вас симптомов − это уже задача специалиста.

3. Чем объясняется появление дневной сонливости при синдроме обструктивных апноэ сна?

Если, помимо храпа, Вас днём начинает клонить в сон, и это несмотря на достаточную продолжительность ночного сна – очень вероятно, что помимо храпа, у Вас есть и остановки дыхания во сне, причем немало − порядка сотни за ночь и даже более. В тяжелых случаях количество остановок дыхания за время ночного сна может достигать трех, а то и шести сотен. Каждая остановка дыхания прерывает нормальное течение сна, причем это не означает, что всякий раз человек просыпается. Прерывание сна в данном случае означает, что сон на какое-то время перейдет в более поверхностный. Что при этом происходит? Когда сон переходит в поверхностный, мозг посылает мышцам глотки сигнал увеличить тонус, и просвет между стенками глотки увеличивается. Воздух вновь начинает поступать в дыхательные пути, хотя и ценой уменьшения глубины сна. Выходит, что прерывание сна во время каждой остановки дыхания защищает организм от слишком затяжных апноэ, которые могли бы привести к самым печальным последствиям, если бы продолжались хотя бы несколько минут. Мозг таким образом защищает человека, выполняя ту же роль, что и заботливая жена, которая толкает своего задыхающегося во сне мужа, чтобы он проснулся. Однако такой прерывистый сон не приносит отдыха. Даже после восьми или десяти часов такого сна можно проснуться вялым и разбитым, потому что как только сон углубляется – сразу же возникает остановка дыхания, а дальше прерывание сна и его переход в поверхностные стадии. Этот процесс за ночь может многократно повторяться.

4. Чего нельзя делать при храпе и остановках дыхания во сне?

Многие были свидетелями того явления, что после вечернего приема алкоголя храп значительно усиливается. А у тех, у кого уже были во сне остановки дыхания, их количество и длительность резко возрастают. Похожие явления происходят, если принять снотворное. Особенно опасны бензодиазепиновые снотворные и наиболее известный из них феназепам. И алкоголь, и снотворные понижают тонус мышц глотки, тем самым они способствуют «провисанию» ее стенок. При нелеченом синдроме обструктивных апноэ сна может быть опасным прием большинства снотворных или употребление алкоголя. Высокие подушки сгибают шейный отдел позвоночника, подбородок приближается к груди, и просвет глотки, пережимаясь, становится очень узким. В результате создаются условия для усугубления храпа и остановок дыхания во сне.

5. Почему даже когда проявления синдрома апноэ сна очевидны, врачи далеко не всегда диагностируют эту болезнь?

В начале 2000-х годов, когда я только начинал заниматься этой проблемой, подавляющее большинство врачей ничего не знало о синдроме апноэ сна. За истекшие годы осведомленность врачей различного профиля в этом отношении существенно возросла, однако даже теперь далеко не все врачи знают о существовании данного заболевания. А может ли врач диагностировать или даже заподозрить ту болезнь, о которой он не знает? Поэтому нам и приходится регулярно сталкиваться с ситуациями, когда даже типичных проявлениях синдрома апноэ сна больного подвергают многочисленным ненужным диагностическим исследованиям, нисколько не проясняющим ситуацию. Иногда пациент приходит с целой кипой результатов исследований и анализов, выполненных в попытке получить объяснение беспокоящим его симптомам. Чего там только нет! Магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, ЭКГ, УЗИ всех органов, разнообразные лабораторные анализы и т.д. А диагноза так и нет, и тягостные симптомы никуда не уходят... Сухость во рту, возникающую по ночам, начинают приписывать сахарному диабету, учащенное ночное мочеиспускание относят на счет аденомы простаты или инфекции мочевыводящих путей, дневную сонливость пытаются объяснить дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии, диабетом, возрастом... Назначают все новые и новые лекарства, которые почему-то не помогают.

Несомненно одно: каждая проблема для своего успешного решения требует знаний, опыта, квалификации. Диагностика и лечение расстройств дыхания во сне тоже требует от врача специальной подготовки, познаний в кардиологии, пульмонологии, функциональной диагностике. Наша клиника и я лично располагаем самым большим опытом в Краснодарском крае по диагностике и лечению нарушений дыхания во сне (более 12 лет). В "Лаборатории респираторной поддержки" есть все условия для решения тех сопутствующих проблем со здоровьем, которые обычно сопровождают синдром апноэ во сне – артериальной гипертонии, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ожирения и многих других. У компетентного специалиста путь к правильному диагнозу обычно наиболее короткий из всех возможных.

6. Есть ли связь между остановками дыхания во сне и сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Уже давно обнаружено, что нарушения дыхания во сне связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистых болезней. Этот риск тем выше, чем тяжелее расстройства дыхания во время сна. Иными словами, чем больше за час сна происходит остановок дыхания – тем хуже прогноз. Удивительным оказался тот факт, что синдром обструктивных апноэ во сне является самой частой причиной вторичной артериальной гипертензии (вторичная гипертония, в отличие от гипертонической болезни, является следствием какого-то другого заболевания – почек, эндокринных желез, аорты и др.). Еще одна неприятность, которой чреваты частые остановки дыхания во сне – это повышенный риск развития инфаркта миокарда и инсульта, а также серьезных сердечных аритмий. Наоборот, часто бывает так, что при успешном лечении ночных нарушений дыхания удается справиться с плохо контролируемой артериальной гипертонией, предотвратить тяжелые сердечнососудистые осложнения, восстановить работоспособность.

Обратите внимание на фрагмент кардиореспираторного мониторирования пациента с тяжелым синдромом апноэ сна. Остановка дыхания проявляется на верхней кривой отсутствием воздушного потока. Грудная клетка и живот (вторая и третья сверху кривые) продолжают двигаться в попытке сделать вдох. Ритм сердца в этот момент значительно замедляется, и это хорошо видно на электрокардиограмме (вторая снизу кривая). В конце остановки дыхания возникают две довольно длительные паузы в работе сердца. Как только дыхание восстанавливается, происходит явное ускорение сердечного ритма. Таких пауз в работе сердца может быть за ночь несколько сотен, а их длительность иногда может достигать даже десяти секунд и более (!).

Пример. Обратившийся в нашу клинику пациент, мужчина 55 лет, страдал тяжелым синдромом обструктивных апноэ сна. Его беспокоила выраженная дневная сонливость, случались непроизвольные засыпания. Кратковременные засыпания порой происходили даже за рулем автомобиля – за то короткое время, на которое он останавливался на красный сигнал светофора. Работодатель даже поднимал вопрос об увольнении. Причем, несмотря на прием трех (!) лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии, давление крови практически не опускалось ниже 160/100 мм рт. ст. После начала лечения синдрома сонных апноэ сонливость у пациента исчезла совсем в течение нескольких дней, и он вернулся к работе. В результате успешного лечения нарушений дыхания во сне пациенту удалось поддерживать нормальное артериальное давление приемом только одного лекарственного препарата (вместо трёх). Без каких-либо дополнительных диетических мероприятий вес пациента снизился со 150 до 120 кг, и это произошло только за счет нормализации дыхания во сне, поскольку больше никаких лечебных мер в этом плане не предпринималось. Дело в том, что при данном заболевании развиваются эндокринные нарушения, которые препятствуют снижению веса, несмотря на порою героические усилия.

7. Есть ли надобность ложиться в больницу для диагностики и лечения?

Ответ: нет. В последнее десятилетие приборы для диагностики нарушений дыхания во сне стали настолько компактными, что их можно применять в амбулаторных условиях. Как это выглядит? Врач или медсестра устанавливает датчики в клинике, и пациент с небольшим регистрирующим устройством может спать дома. Те параметры, которые необходимы для диагностики, будут записаны во время ночного сна в память прибора.

Затем врач просматривает эту ночную запись и оценивает количество остановок дыхания, их длительность, зависимость от положения тела, влияние на работу сердца и насыщение крови кислородом. Именно эта информация совершенно необходима, чтобы принять осмысленное и обоснованное решение о том, какое лечение окажется наиболее эффективным в Вашем случае. Иногда выясняется, что у пациента вообще нет сколь-нибудь значимых расстройств дыхания во сне, а имеются иные проблемы, и лечатся они по-иному. Чтобы подобрать лечение при синдроме апноэ сна, также нет необходимости госпитализироваться в стационар. Если возникает необходимость в использовании специальных дыхательных аппаратов, такой аппарат настраивается в течение двух-трех часов сна в дневном стационаре клиники, в одноместной палате, а для оценки эффективности лечения такой аппарат выдается пациенту на несколько дней домой.

8. Стоит ли будить человека, если Вы стали свидетелем остановки дыхания во время сна?

Трудно оставаться безучастным, когда на твоих глазах во сне задыхается человек... Опасаясь, что он умрет, близкие зачастую начинают будить его во время очередной остановки дыхания. Стоит ли делать это? Предотвратить наступление смерти при этой болезни, просто разбудив человека, обычно нельзя – просто потому, что смерть, если наступает, то связана, как правило, не с прекращением дыхания, а с повышенным риском развития инфаркта миокарда и инсульта. А их таким образом не предотвратишь. Несколько остановок дыхания за ночь никак не повлияют на судьбу больного, а если их количество достигает сотен, то будить бесполезно: стоит заснуть, как остановки дыхания появляются вновь. Что же тогда, не спать вообще? Такие попытки разбудить, возможно, оправданы только тогда, когда за этим следует переворачивание со спины на бок: на боку и храп, и остановки дыхания обычно выражены меньше. Лучше поскорее организовать консультацию специалиста – он разберется в проблеме, установит диагноз и подберет лечен

9. Зачем обращаться к врачу, проводить диагностику и подбор лечения, если можно сразу купить СРАР-аппарат и пользоваться им?

Зачем обращаться к врачу, проводить диагностику и подбор лечения, если можно сразу купить СРАР-аппарат и пользоваться им?В типичных случаях диагностика синдрома обструктивных апноэ сна не представляет сложностей при характерном сочетании дневной сонливости, храпа и остановок дыхания во сне при наличии избыточного веса. Почему бы в таком случае, прочитав в Интернете описание симптомов и найдя их у себя, не заказать прибор и не начать лечиться? Но тут же возникает целый ряд вопросов: действительно ли это синдром обструктивных апноэ сна? Или, может быть, альвеолярная гиповентиляция? Или центральные апноэ? Или панические атаки сна? Какова вероятность успешного применения СРАР-аппарата именно в Вашем случае? Какая маска будет для Вас оптимальной и наиболее комфортной? Или может лучше использовать носовые канюли? А самое главное: с какими настройками аппарата Вы будете спать? Ведь именно этим определяется результат и комфортность лечения. И еще: примерно 10% больных с апноэ сна, попробовав этот метод лечения, отказываются от него, не ощущая от лечения существенных преимуществ. Может быть, Вы относитесь именно к этим 10%? Врач призван ответить на все эти вопросы, провести диагностическое исследование и подобрать такой режим работы прибора, который обеспечит восстановление дыхания во время сна. Врач также подберет наиболее подходящую для Вас модель прибора и маску: ее размер, форму и вариант (ротоносовая, носовая, канюли). Можно, конечно, попытаться сделать все это самому методом проб и ошибок... Но не обойдется ли это в конечном счете дороже и по времени, и по деньгам – при всей возможной скромности достигнутых результатов?

10. Есть ли связь между храпом и остановками дыхания?

Храп и остановки дыхания во сне – два этапа одного и того же процесса. Когда человек храпит, воздух преодолевает повышенное сопротивление дыхательных путей, вызывая вибрацию мягких тканей глотки. Когда возникает остановка дыхания (апноэ), поступление воздуха в дыхательные пути на некоторое время – до одной-двух минут – прекращается полностью, поскольку на уровне глотки возникает препятствие (обструкция).

В это время грудная клетка и живот совершают такие движения, как при попытке вдохнуть, а цвет лица может приобретать синевато-багровый оттенок, если апноэ затягивается. В конце концов, воздух с громким «всхрапыванием» врывается в дыхательные пути, вслед за этим происходят несколько шумных вдохов и выдохов, и остановка дыхания может наступить вновь. При тяжелых формах синдрома апноэ во сне количество остановок дыхания за ночь может достигать нескольких сотен (!). Конечно, ни о каком полноценном сне в таких случаях не может быть и речи, поэтому наутро такой человек может ощущать вялость и разбитость, а в течение дня может неудержимо клонить в сон. Наиболее тяжелые из наших пациентов, бывало, засыпали за рулем автомобиля. Правильно подобранное лечение позволяло им вернуть работоспособность и хорошее самочувствие.

Посмотрите на этот рисунок – фрагмент записи дыхания больного с тяжелым синдромом апноэ сна. Верхняя кривая отражает поток воздуха возле носа и рта, средняя – дыхательные движения грудной клетки, а нижняя – движения живота. Не требуется никакого специального образования, чтобы понять, где именно наступают остановки дыхания, а где дыхание восстанавливается. Когда дыхание останавливается, на верхней кривой регистрируется прямая линия. В то же время грудная клетка и живот двигаются в попытке вдохнуть, но безрезультатно. Остановки дыхания могут идти вереницами, как на данном рисунке. И при тяжелых нарушениях дыхания во сне может оказаться, что за время сна человек более половины времени не дышит. Чем это может грозить? Нетрудно догадаться, что в момент прекращения дыхания концентрация кислорода в крови начинает падать, и в тяжелых случаях достигает очень низких величин. При этом работа мозга и других органов нарушается. Это может быть особенно опасным при уже имеющихся болезнях сердечно-сосудистой системы.

11. Возможно ли применение CPAP-аппаратов для лечения храпа при отсутствии остановок дыхания?

Ответ: нет. Применение таких аппаратов для лечения храпа нецелесообразно, если нет синдрома обструктивных апноэ сна. В то же время, эти аппараты эффективно устраняют храп у больных с остановками дыхания во сне. Но в этом случае CPAP-терапия применяется не столько ради устранения храпа, сколько для лечения гораздо более серьезных и неприятных симптомов: ночных апноэ, дневной сонливости, утомляемости, повышенного артериального давления, учащенного ночного мочеиспускания и др. Разобраться, действительно ли у пациента имеется только храп, или процесс зашел более далеко и пациент имеет во время сна значительное количество эпизодов апноэ – это задача специальных методов диагностики: кардиореспираторного мониторирования, либо полисомнографии. В любом случае врач проводит поиск факторов, предрасполагающих к храпу и ночным остановкам дыхания: особенностей строения глотки, носовой полости, ожирения, нарушения функции щитовидной железы и др. Только при оценке вклада каждого из этих факторов, можно спрогнозировать вероятность успеха вмешательства на мягких тканях глотки, которое является самым частым методом лечения храпа и которое проводят специально обученные ЛОР-хирурги.

12. Можно ли рассчитывать на успех хирургического вмешательства на мягком нёбе при синдроме обструктивных апноэ сна?

В большинстве случаев ответ: НЕТ. Если говорить о синдроме обструктивных апноэ сна средней и тяжелой степени, тогда почти однозначно ответ: НЕТ. Эти операции могут оказаться полезными при храпе и легких степенях апноэ во сне. Но только при тщательном отборе кандидатов для такого вмешательства. Врач должен провести оценку факторов, создающих предпосылки для развития храпа и остановок дыхания у каждого пациента и определить, на какие из них можно повлиять путем хирургического вмешательства. Только такой подход может быть основанием для принятия осмысленного и ответственного решения о проведении операции на мягком нёбе. Если, например, в основе развития храпа лежат особенности строения нижней челюсти или ожирение – операция вряд ли принесёт пользу кому-то, кроме коммерческой клиники. То же самое можно сказать, если храп развился в результате нарушения функции щитовидной железы. Существует и ряд других причин, на которые хирургическое вмешательство на мягком нёбе повлиять не может. Как и во многих других вопросах, здесь следует положиться на мнение того специалиста, которому Вы доверяете. Если у Вас есть основания подозревать, что дело не ограничивается одним лишь храпом – проконсультируйтесь у специалиста по дыхательным расстройствам во сне и пройдите диагностическое исследование в "Лаборатории респираторной поддержки". Стоит заподозрить что, помимо храпа, у Вас есть и остановки дыхания во сне, если повышено артериальное давление, имеется утомляемость и сонливость днем, если с Вами случались пробуждения от чувства нехватки воздуха, если появилось несвойственное Вам ранее ночное мочеиспускание... Синдром апноэ сна в своих проявлениях может быть довольно разнообразным и сбивать с толку неподготовленного врача... Именно поэтому лучше воспользоваться консультацией специалиста и, при необходимости, провести диагностическое исследование, которое разрешит почти все вопросы в этой сфере.

13. Сколько времени необходимо, чтобы ощутить эффект от применения СРАР-аппарата при синдроме апноэ сна?

Эффект от применения CPAP-аппаратов наступает на удивление быстро, и в этом можно убедиться самостоятельно, после того, как врач подберет его настройки. Многие пациенты отмечают изменения к лучшему уже после первой ночи, когда впервые за долгие годы им удается нормально выспаться и чувствовать себя днем гораздо бодрее.

В течение двух-трех ночей исчезает дневная сонливость, восстанавливается работоспособность, по ночам во рту не пересыхает, так как человек теперь дышит через нос. Интересно, что в процессе более длительного лечения тяжелых форм этой болезни (синдрома сонных апноэ) вес снижается без каких-либо дополнительных усилий – ведь частые остановки дыхания во сне вызывают и эндокринные нарушения, способствующие нарастанию веса. Сам сон становится гораздо более спокойным и глубоким. Очень важно, что риск таких грозных сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт, уменьшается и становится таким же, как у людей, не имеющих остановок дыхания во сне.

14. Что регистрируется во время кардиореспираторного мониторирования и полисомнографии?

Для диагностики дыхательных расстройств во сне и идентификации их характера чаще всего используется кардиореспираторное мониторирование. Полисомнография, помимо тех параметров, которые регистрируются во время кардиореспираторного мониторирования, позволяет также оценить стадии и фазы сна, однако это не всегда добавляет что-либо ценное к диагнозу синдрома сонных апноэ.

Лучше всего получается понять ценность этих исследований в диагностике дыхательных расстройств во время сна, если увидеть сами записи.

Фрагмент записи кардиореспираторного мониторирования. Регистрируемые параметры, сверху вниз: ЭКГ, храп, воздушный поток, движения грудной клетки, движения живота, насыщение крови кислородом, частота пульса, положение тела.

Часто повторяющиеся длительные эпизоды обструктивных апноэ: пациент бОльшую часть времени не дышит

Часто повторяющиеся эпизоды обструктивных апноэ (сохраняются движения грудной клетки и живота при отсутствии воздушного потока. Кривая насыщения крови кислородом - пятая сверху - после каждой остановки дыхания отчетливо идет вниз - выделено цветом)

Два эпизода центральных апноэ - отсутствует не только воздушный поток, но нет также и движений грудной клетки и живота (вторая, третья и четвертая сверху кривые)

Фрагмент полисомнографической записи с эпизодом обструктивного апноэ (отсутствует воздушный поток, затем дыхание восстанавливается, это сопровождается пробуждением). Регистрируемые параметры, сверху вниз: окулограмма, мышечный тонус, ЭЭГ, ЭКГ, воздушный поток, движения грудной клетки, движения живота, насыщение крови кислородом.